Na een eerste inventarisatie vorige week, zetten Laurent Lagrost, onderzoeksdirecteur bij INSERM en Didier Payen, voormalig hoofd van de anesthesie-reanimatiedienst in het Lariboisière-ziekenhuis in Parijs, hun analyse van de epidemiologische situatie voort. Zij zijn van mening dat “screening op grote schaal verschillende voordelen heeft”. En keer terug naar het nut van opsluiting: ‘Iedereen moet zich mentaal voorbereiden op een periode van bewegingsbeperking en isolatie’, zeggen ze.
We waren bezorgd over de Covid-19 en we wilden zonder alarmering alarmeren in onze ziel en ons geweten. Ons eerste artikel “De Covid-19 is een reëel gevaar”, gepubliceerd op de website van de “Quotidien du Médecin” op 6 maart 2020, weerklonk, zelfs buiten het medische lezerspubliek (> 400.000 weergaven van het artikel over de “Daily Doctor” -site in 4 dagen).
Op de een of andere manier verspreidt het virale informatie! Veel gezondheidsactoren en burgers hebben het heel natuurlijk en zonder paniek opgepakt. In vertrouwen met deze burgerbenadering zijn zij de eerste betrokken en vormen zij de verhelderende statistische en epidemiologische cohorten.
Daarom hebben we besloten om de evolutie van de omstandigheden en gegevens methodisch te volgen, dag na dag, om de voorgestelde strategische veranderingen te begrijpen. De situatie evolueert zodanig dat het voorkomen van de verspreiding van het virus niet meer actueel is, maar nu wordt vervangen door het te vertragen, om de gezondheidscapaciteit niet te overschrijden. De strategische gevolgen leiden ertoe dat steeds minder mensen worden gescreend, met uitzondering van ernstige gevallen en bepaalde sociaalprofessionele categorieën, omdat er geen specifieke behandeling is. We willen onze reflecties delen op basis van de gepubliceerde gegevens en de huidige context.
Verzorgers in de frontlinie
Dr. Wenliang, de eerste klokkenluider die ten onrechte werd beschuldigd van het verspreiden van valse geruchten en het verstoren van de sociale orde, stierf op 34-jarige leeftijd, bijna een maand nadat hij in het ziekenhuis was opgenomen voor Covid-19. Duizenden gezondheidswerkers in China zijn besmet met SARS-CoV-2, waaronder bijna 15% van de gevallen die als ernstig of kritiek zijn geclassificeerd.
Nogmaals, niets te maken met de griep waarvoor een vaccin bestaat, ook al worden niet alle gezondheidswerkers gevaccineerd. In ons land is de toegang tot teleconsultatie onlangs vereenvoudigd. Dit is een uitstekende maatregel en we hebben zelf de getuigenis van beoefenaars van de afgelopen dagen ontvangen die deze bepaling al hebben ingevoerd.
We kunnen niet genoeg benadrukken hoeveel we dank verschuldigd zijn aan opgeleid, efficiënt, toegewijd en onbaatzuchtig medisch en paramedisch personeel. Geconfronteerd met een ongekende situatie en een pathologie die weinig bekend is, zullen ze kalmte, gezond verstand en onderscheidingsvermogen kunnen tonen in een moeilijke structurele en menselijke context. En de oefening is niet eenvoudig! Hoe zit het bijvoorbeeld met de polypathologische patiënt die niet overeenkomt met de standaard klinische casus, maar die uiteindelijk zeer klassiek de dagelijkse arts raadpleegt?
Covid-19 mortaliteitsbeoordeling: wat te denken?
De risico’s en ernst van Covid-19 worden wereldwijd beoordeeld en serieus genomen, waardoor de media het vergelijkende discours over seizoensgriep verminderen. Op het moment van schrijven heeft het Covid-19-virus SARS-CoV-2 wereldwijd 128.000 mensen getroffen met 4.700 sterfgevallen en 68.000 herstellende patiënten. Op de gepubliceerde curven is het noodzakelijk om de kinetische parameter van het fenomeen te integreren.
China, het eerste getroffen land, loopt een maand voor op de rest van de wereld. Italië, Spanje en Frankrijk hebben vergelijkbare en zeer steile groeicurven, die met China in de tijd zijn verschoven. De hellingen van deze bochten zijn ook afhankelijk van de kwaliteit van de reactie en de beschikbare middelen in de verschillende landen.
Maar hoe zit het met de realiteit achter de cijfers, de absolute waarden, de percentages? Welke betekenis? Voor sommigen zou het Covid-19-sterftecijfer worden overschat vanwege de onmogelijkheid om een systematische screening uit te voeren voor de hele bevolking en omdat veel asymptomatische gevallen of sterfgevallen bij intercurrente pathologieën onopgemerkt zouden blijven. Bijgevolg blijft de noemer van de fractie n sterfgevallen / n gevallen onbekend.
Anderen zijn van mening dat de huidige beoordeling van sterfte kan worden bevestigd en zelfs onderschat. Zieke of zeer zieke patiënten die in de onderzoeken zijn opgenomen, kunnen inderdaad overlijden na de korte duur van de momenteel beschikbare observationele onderzoeken en worden daarom niet meegeteld op het moment dat de telling wordt stopgezet. Kijk uit voor de publicatie van informatie over het cruiseschip “Diamond Princess”, want het is in feite een quasi-experimenteel model van de epidemie en vormt een vervolgcohort.
Laten we het nog een keer herhalen, de Covid-19 heeft zijn eigen kenmerken. Het risico op herhaling lijkt dus veel hoger voor Covid-19 dan voor influenza, geïnfecteerde patiënten kunnen het virus enkele weken voor het verschijnen van de eerste symptomen dragen (tegen één tot twee dagen voor influenza), Covid- 19 kunnen enkele weken duren (tegen slechts één gemiddeld voor influenza), Covid-19 leidt tot ernstige vormen die ziekenhuisopname vereisen in 15 tot 20% van de gevallen (orde van grootte 10 maal die van influenza) en sommige patiënten kunnen enkele weken na het verschijnen van de eerste symptomen overlijden.
Ten slotte moeten we bedenken dat de Covid-19 zelf een comorbiditeit kan vormen en bijkomende schade kan veroorzaken 1) door de algemene toestand van de patiënten te verzwakken en 2) omdat, in de hypothese van een systeem overweldigde en gedegradeerde zorg, patiënten die niet zijn geïnfecteerd maar die lijden aan klassieke acute pathologieën, zullen waarschijnlijk minder goed worden verzorgd. Een hypothese en een risico dat niettemin nauwkeurig moet worden beoordeeld, per geval en voor elk van de betrokken geografische gebieden.
Er lijkt enige geografische ongelijkheid te bestaan in de ernst van de Covid-19. De epidemiologische kaarten tonen de sterke Oost-West-progressie en de zwakke Noord-Zuid-progressie. Het is niet gerelateerd aan een gebrek aan monitoring of alarm. Als er in ernstige gevallen een opleving was, zoals tijdens de ebola-epidemie, zou het alarm afgaan. Slechts zeven wetenschappelijke artikelen die onlangs in de PubMed NIH zijn gepubliceerd, hebben betrekking op het Afrikaanse continent, tegen een paar honderd voor China, Europa en de Verenigde Staten. Het is daarom redelijk om te denken dat het Afrikaanse continent in feite weinig bezorgd is, voorlopig met weinig gevallen.
Dit aspect is uitstekend nieuws, reden voor motivatie om de details en subtiliteiten van SARS-CoV-2 en de ziekte te begrijpen. Voor de besmette landen ten westen van China lijken de epidemiologische curven sterk op Italië, Spanje, Frankrijk, enz. We kunnen dus een vergelijkbare transmissie verwachten. Anderzijds kan de gegenereerde sterfte verschillen afhankelijk van de ontwikkelde gezondheidsstelsels en de toegepaste strategieën.
Het zal daarom achteraf, aan het einde van de crisis, zijn dat we de beroemde teller en noemer van de berekening van het sterftecijfer kunnen kennen. Voor nu lijkt het nutteloos om te discussiëren, te debatteren en erger nog, om ons zorgen te maken over het sterftecijfer van 1 tot 4% in de algemene bevolking of 18% bij onze senioren. Het is hoe dan ook, op de schaal van naties, belangrijk genoeg om actie te rechtvaardigen. Dit nodigt iedereen uit om zich te concentreren op wat nu essentieel is geworden: detecteren, behandelen en … tijd besparen!
Test: stop of opnieuw?
Uitgebreid debat, vooral als we kijken naar de keuzes die verschillende landen maken. De algemene strategie kan variëren tussen het rekening houden met de geschiktheid van de ziekte / gezondheidscapaciteit of de noodzaak om beslissingen met een grote economische impact aan te passen aan de realiteit van de ziekte of epidemie. In Zuid-Korea worden tests op grote schaal uitgevoerd, wanneer Frankrijk de tests beperkt tot ziekenhuispatiënten en tot zogenaamde risicopopulaties.
Er zijn twee redenen voor verzet. De eerste is gebaseerd op het argument dat er geen specifieke antivirale behandeling is, waardoor screening de facto overbodig zou zijn. Bovendien zijn we van het blokkeren van de epidemie overgegaan naar het vertragen ervan. Veel testen zou dus zinloos zijn. De tweede, integendeel, bestaat erin de tests voor een groter aantal burgers, zoals in Zuid-Korea, op grotere schaal aan te geven, in de eerste plaats degenen met of zonder symptomen die in contact zijn geweest met geïnfecteerde personen. Kinderen vormen in dit opzicht een belangrijke populatie. Soms dragers van het virus in grote hoeveelheden, ze hebben weinig of geen symptomen, maar kunnen anderen infecteren.
Diverse voordelen aan deze screening op grote schaal. Zo nodig zou het een objectief antwoord geven op de delicate vraag of scholen en universiteiten al dan niet moeten worden gesloten en op de beslissing om deze in te sluiten. Het zou helpen om de reeds genoemde bekende noemer te kennen. Het zou ook helpen om onzichtbare en onvermoede transmissieketens te ontdekken. Het zou het mogelijk maken om op een geïnformeerde manier en per geval te beslissen over passende maatregelen, met name voor bedrijven, in termen van insluiting.
Dragers zonder symptomen of pauci-symptomatisch, dus geïdentificeerd, konden worden geïnformeerd, gecontroleerd en beperkt. Ten slotte is screening van belang voor de volksgezondheid om de voortgang, het traject en de ernst van de epidemie te beoordelen. Met deze redenering moet worden gewaarschuwd dat veel resultaten negatief, noodzakelijk maar niet onnodig zullen zijn. Zo zullen ze informatie geven over de geolocatie van SARS-CoV-2.
Natuurlijk zou een dergelijke verandering in de schaal van screening en paradigma ambitieus, maar fundamenteel zijn, zoals blijkt uit de redactie van 16 februari 2020, gepubliceerd in het New England Journal of Medicine door professor Lipsicht. Het is effectief gebleken in andere landen zoals Korea, Japan en Singapore. Om een bijdrage te leveren, is het belangrijk dat de menselijke en technische middelen (bemonsteringskits, normen en beveiliging) volgen. Deze beslissing is van de overheid. De meer systematische identificatie van dragerpatiënten zou aanzienlijk kunnen bijdragen tot het verpletteren of uitrekken van de epidemische piek, zoals vandaag wordt nagestreefd om verzadiging van het gezondheidssysteem te voorkomen.
Bespaar tijd
Aangezien SARS-CoV-2 niet erg dodelijk is in de algemene bevolking met vaak weinig of geen symptomen, zou men in de verleiding komen om tevreden te zijn met beperkte maatregelen. Maar tegelijkertijd genereert het SARS-CoV-2-virus ernstige gevallen die de motor van angst aanwakkeren. SARS-CoV-2-paradox: veel asymptomatische, maar zeer besmettelijke gevallen, die vaak incognito reizen, waarbij een zeer groot aantal individuen werd geïnfecteerd (één patiënt in Zuid-Korea was in staat 83 patiënten te infecteren, uitzonderlijk geval) en leidde daardoor mogelijk tot een absoluut aantal ernstige gevallen en hoge sterfgevallen.
Volgens modellen van Harvard University zal SARS-CoV-2 blijven groeien en zich verspreiden. De Amerikanen hadden echter speciale maatregelen genomen om de binnenkomst van het virus op hun grondgebied te blokkeren (verbod op binnenkomst van Chinese staatsburgers en quarantaine bij aankomst voor onderdanen uit risicogebieden). Niets werkte, en zoals geschat in een artikel in The Harvard Gazette van 4 maart 2020, ging bijna 2/3 van de inkomende vervoerders door het detectieapparaat, hoe aanzienlijk ook, bij binnenkomst in de Verenigde Staten .
Hoewel sommigen voorspellen dat SARS-CoV-2 moeilijk te stoppen zal zijn, is er nog ruimte voor actie om de voortgang ervan te beperken en te vertragen. Met andere woorden, bespaar tijd tijdens het wachten op betere dagen, die van de komst van een curatieve behandeling, een vaccin of klimatologische omstandigheden die minder gunstig zijn voor SARS-CoV-2.
Barrièrebewegingen, eenvoudig maar veeleisend, nemen hier hun plaats en hun belang in: was uw handen regelmatig en zorgvuldig, onderhoud en desinfecteer het huis met speciale aandacht voor toiletten en badkamers, laat schoenen en stadskleding achter in de vestibule voor degenen die van buiten terugkeren, regelmatig ventileren door de ramen te openen waar mogelijk en, waarom niet, wanneer hij genereus weet te zijn, bloot te stellen aan de zon en zijn mogelijk door UV-straling besmette objecten en objecten.
Dit is de goede oude zon en de droge lucht waarop we rekenen om SARS-CoV-2 te stoppen. Als de progressie van de epidemie afneemt bij goed weer, wat een halt toeroept aan SARS-CoV-2, zal daarom worden bevestigd dat het perfect is aangegeven om effectief en vroeg te hebben gehandeld, om de transmissieketens en kruisingen te beperken de paar maanden die ons scheiden van het mooie seizoen.
De delicate kwestie van insluiting
Zoals Chinese maatregelen dramatisch hebben aangetoond, is ‘inperking’ effectief wanneer de epidemie zich nog niet over de gehele bevolking heeft verspreid. We wensen hetzelfde resultaat aan onze Europese partners die deze bepaling hebben geïmplementeerd en momenteel volgen. Telewerken, wat tegenwoordig mogelijk is, is een aanzienlijke troef en hoewel veel van onze werknemers nuttig blijven op de werkplek, kunnen velen ook op afstand werken. Waarom zouden we ons dit onthouden? Dit zou de mogelijkheid verkleinen om nieuwe transmissieketens te creëren.
Opsluiting kan echter zeer restrictief zijn en gaat onvermijdelijk gepaard met sociale en economische schade. Naast de voorzorgsmaatregelen en barrièrebewegingen, moet iedereen zich mentaal voorbereiden op een periode van bewegingsbeperking en isolatie. Zonder voorbereiding kan deze episode zeer pijnlijk worden ervaren, als een opsluiting. Omgekeerd kan het een nieuwe wending krijgen, en waarom niet educatief en aantrekkelijk, als een uitdaging die we aangaan om aan te gaan of een originele ervaring waar we eindelijk trots op zullen zijn.
Kunnen we op nationaal niveau de datum van de paasvakantie dus niet vervroegen, zodat er twee weken met het gezin kunnen worden ingesteld? Het ideaal voor onze medeburgers zou dan zijn om deze aflevering als een unieke gelegenheid te beschouwen om zijn geest te luchten, te reflecteren, de balans op te maken en de controle over zijn leven te nemen. Profiteer ervan om al deze kleine dingen die zich hebben verzameld te regelen en waar we nooit genoeg tijd voor hebben.
Voer thuis een grote schoonmaak uit, maak de tuinpaden schoon, ruim de kasten op, smeer de deur die kraakt en slecht sluit, vervang de lamp die je je niet eens herinnert wanneer deze was opgebrand, de papieren sorteren die al maanden achterstallig zijn, al deze veelbelovende boeken lezen die zich op de tablet of op het nachtkastje hebben verzameld en die te lang hebben gewacht om door te bladeren … Profiteer er vooral van en profiteer ervan om wat tijd te vinden om zelf, familie en vrienden. Bel dierbaren om nieuws te krijgen en informatie te delen. Zoals we elke ochtend op weg naar het werk tevergeefs hadden beloofd, schrijf en stuur deze beroemde e-mails uiteindelijk naar familieleden en vrienden om hen eraan te herinneren dat we van ze houden. Bekijk rustig de oude familievideo’s om te beseffen hoe weinig de kinderen zijn gegroeid en zonder mate reizen voor de prachtige beelden van de film van de laatste vakantie in het paradijs. Kortom, wees inventief om uw activiteiten thuis te vermenigvuldigen terwijl u wacht … volgende zomer!